УКАЗАНИЯ ЗА РАБОТА НА ДИАЛИЗНИ СТРУКТУРИ В УСЛОВИЯ НА ЕПИДЕМИЯ ОТ COVID-19 (КОРОНАВИРУС)

30.03.2020



БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО НЕФРОЛОГИЯ (БДН)
www.bgnephrology.com,
e-mail: nephcl@abv.bg
Председател на Управителен съвет (УС) на БДН: Проф. д-р Емил Паскалев, дмн
…………………………………………………………………………………………………………………..
УКАЗАНИЯ ЗА РАБОТА НА ДИАЛИЗНИ СТРУКТУРИ В УСЛОВИЯ НА ЕПИДЕМИЯ ОТ COVID-19 (КОРОНАВИРУС)
 
Експертна работна група на БДН:
Доц. д-р Ст. Кривошиев, дм
Доц. д-р Ал. Осиченко, дм
Д-р В. Цеков, дм
 
В България има около 4000 пациенти на диализно лечение, които поради силно намалени защитни сили спадат към групата на най-уязвимите от инфекции хора. Всеки един от тях задължително посещава диализна структура (клиника/отделение) за лечение стандартно 3 пъти седмично за диализни процедури от по 4 часа, като самоволното пропускане на диализни процедури е недопустимо. При никакви условия диализното лечение не може да бъде нито намалено нито преустановено без преценка на лекуващия лекар. Без тази заместителна терапия на жизнено важната бъбречна функция животът е невъзможен. Ето защо всеки втори ден пациентите са в контакт с други диализни пациенти, които могат да са неизвестни носители на новия вирус COVID-19 (коронавирус). Всичко това прави диализната дейност в условията на пандемия много специфична, което налага да се следват допълнителни противоепидемични правила за предпазване както на пациентите, така и на персонала. 
  1. Пациентът:
За диализните пациенти важат всички разпореждания на Националния кризисен щаб за борба с коронавирус.
  1. У дома пациентът трябва да бъде по възможност в отделно помещение като ограничи максимално контактите с близки и роднини само до най-необходимите нужди.  Стриктно трябва да се спазват общите препоръки за почистване и дезинфекция на Националния кризисен щаб. Трябва да се има предвид, че в ранните стадии на заболяването при диализните пациенти клиничните прояви могат да бъдат дискретни и нетипични (общо неразположение, умора, невисока температура и суха кашлица).
Преди тръгване за диализна сесия пациентът трябва да се изкъпе и да се преобече в чисти, изпрани и изгладени с пара дрехи с гладка повърхност. До транспортния автомобил се отива по най-прекия възможен път, след предварителна уговорка с шофьора, с цел избягване на неоправдано чакане. Пациентът е длъжен да постави лицева маска (многократните маски трябва да се обработват с парна ютия) и еднократни ръкавици преди влизане в транспортния автомобил. В колата се избягва всякакво говорене, ядене, ненужни движения и докосване на повърхности.
  1. При пристигане в диализната структура:
На входа се измерва телесната температура на пациента. Пациентът всеки път отговаря на анкета за общото си състояние (Въпросник за скрининг на Covid-19 пневмония). При наличие на оплаквания пациентът се допуска в диализното отделение след преценка на лекар. Пациентът се преоблича с облекло с гладка повърхност, което се използва само в диализното помещение. Измива и дезинфекцира ръцете си и артерио-венозната фистула. За целта в зоната на изчакване е уместно да бъдат инсталирани безконтакнти диспенсъри за дезинфектант на алкохолна основа. Изчакването става в определеното помещение на разстояние повече от 1.5 м във всички посоки. Разговори, хранене, ненужни движения не са желателни.
През цялото време от напускане на дома, по време на диализната процедура и до завръщането си пациентът носи лицева маска и ако съдовият достъп позволява – еднократни ръкавици.
Разговорите по време на диализа не са желателни, храненето става само, ако е необходимо (напр. при диабетици за предпазване от хипогликемия).
След приключване на диализната процедура пациентът отново се преоблича. До транспортната кола отива по най-прекия възможен път.
Всички правила са задължителни и за придружителите.
 
  1. Транспорт:
Автомобилите, превозващи диализни пациенти трябва да се използват само за превоз на диализни пациенти. След всяко транспортиране на пациенти салоните на автомобилите се почистват и дезинфектират по общите правила за епидемиологичната обстановка. Шофьорите задължително трябва да носят лицева маска и еднократни ръкавици. Пациентът отива до транспортната кола по най-прекия възможен път, след предварителна уговорка с шофьора, с цел избягване на неоправдано чакане. В колата се избягва всякакво говорене, ядене, ненужни движения и докосвания на повърхности.
За шофьорите важат всички разпореждания на Националния кризисен щаб.
 
  1. Медицински персонал:
С оглед избягване на кръстосана контаминация и инфекция не е препоръчително да се правят промени в диализните смени и персонала. Личните предпазни средства на персонала се състоят от: ръкавици, лицеви маски (хирургични или N95), предпазни затворени очила или еднократни щитове, обхващащи лицето и страните, защитен костюм, заместващ или облечен върху работното облекло2. За да се избегне съвместния обяд се препоръчва медицинският персонал да се храни по различно време. Предпазните очила, маски и шапки трябва да се свалят преди хранене, като ръцете се измиват с течаща вода. Говоренето по време на хранене трябва да се ограничи с оглед разпространението на пръски. Членовете на персонала трябва да се самонаблюдават за симптоми и да информират началника в случай, когато те или техни близки развият симптоми, съмнителни за инфекция с COVID-19.
За персонала важат всички разпореждания на Националния щаб.
 
  1. При съмнение за заразяване на диализен пациент с корона вирус:
Следват се правилата, съгласно Заповед РД-01-129/16.03.2020 г. на МЗ и нейните изменения и допълнения, както и разпорежданията, конкретно на Ръководството на лечебното заведение. Диализното лечение не може да бъде нито намалено, нито преустановено при никакви условия. По възможност пациентите трябва да продължат диализното си лечение в техния диализен център (ДЦ)  и да не бъдат прехвърляни в друг.
  1. Всички диализни пациенти с температура (с изключение на тези с известен произход – напр. инфекция на катетър, сепсис) и суспектните /по преценка на диализния лекар/ трябва да бъдат изследвани за COVID-19, съгласно реда указан в Заповед РД-01-150/25.03.2020г. на МЗ и нейните изменения и допълнения, както и разпорежданията на Ръководството на лечебното заведение. До получаване на резултатите те трябва да бъдат третирани като заразени и да провеждат диализните процедури в отделни стаи (при наличието на такива) или в обособено, оградено пространство с подвижни паравани в залата, в края на редицата диализни апарати, на разстояние най-малко 1.5  - 2 метра във всички посоки от другите диализни пациенти.
 
  1. При положителна проба за  COVID-19:
Изпълняват се указанията на Заповед РД-01-129/16.03.2020г. на МЗ и нейните изменения и допълнения, както и разпорежданията на Ръководството на лечебното заведение.
Пациентите с леки симптоми, които са в домашна изолация при възможност трябва да бъдат диализирани в отделна стая (когато има такава) при затворена врата. Диализните зали за пациенти с хепатит В могат да се използват от пациенти с респираторна COVID-19  инфекция само ако: 1) са носители на повърхностен антиген на хепатит В или 2) структурата няма пациенти с хепатит В, които да се лекуват в изолираната зала.
При невъзможност за осигуряване на отделна стая,  пациентите провеждат диализната процедура в общо помещение, в обособено и оградено пространство с подвижни паравани в края на редицата диализни апарати, на разстояние най-малко 1.5  - 2 метра във всички посоки от другите диализни пациенти. При увеличание броя на пациентите с леко протичане на заболяването може да се обмисли диализирането им в отделна смяна след основните смени за деня.
Пациенти, които са с доказана COVID-19 инфекция и имат симптоми на остро респираторно заболяване (кашлица, неуточнена температура, болки в гърлото или конюнктивит) с дихателна недостатъчност трябва да бъдат хоспитализирани в изолирани отделения в специализирани болници, по ред и условия, указани в Заповед РД-01-129/16.03.2020 г. на МЗ и нейните изменения и допълнения, както и разпорежданията на Ръководството на лечебното заведение и заповедите на управителя на НЗОК. В случай на респираторен дистрес пациентът се настанява в интензивно отделение веднага, тъй като необходимостта от механичната вентилация може да е внезапна.
 
Допълнителни  указания 1, 2
  1. Груповите активности, включително групови визитации, обучения и обсъждания на клинични случаи трябва да бъдат сведени до минимум.
  2. При възможност потоците на пациенти, съмнителни или с COVID-19 инфекция не трябва да се пресичат с другите диализни пациенти. Влизането и излизането  заедно с други пациенти по едно и също време трябва да се избягва.
  3. Пациентите не трябва да стоят в непосредствена близост помежду си, а чакалнята и диализната зала трябва да бъдат добре проветрени и вентилирани с оглед елиминиране на капковите частици от въздуха.
    • Когато  съмнителен или доказан с COVID-19, пациент не може да понася маска, трябва да бъде отделен на поне 1,5-2 метра от най-близкия диализен пост (във всички посоки) и отделен с подвижни паравани.
    • Диализните процедури при съмнителни или доказани пациенти с COVID-19 могат да се провеждат и след последната редовна смяна2.
    • Поради сложността при транспортирането и рискът от внезапна декомпенсация на съпътстващите заболявания, диализните пациенти е необходимо да бъдат хоспитализирани до възстановяването им.
    • Излекуването след инфекция с COVID-19 трябва да бъде доказано според указанията на МЗ, след което пациентите могат да се върнат в обичайната им диализна структура.
    • Персоналът, който е в директен контакт с пациенти, съмнителни или с COVID-19 инфекция, трябва да бъде напълно защитен, включително с водоустойчив изолиращ костюм с дълги ръкави, шапка за косата, очила, ръкавици и медицински маски (хирургични или по-висок клас). Стриктно се спазва хигиена на ръцете2. 
    • Особено важно е да се предотврати срив на диализните услуги, ако голям брой здравни професионалисти трябва да бъдат поставени под карантина или хоспитализирани.
  4. Диализните машини, които потенциално могат да бъдат контаминирани  при контакт със заразени пациенти или материали, трябва да бъдат дезинфекцирани според стандартните протоколи.
  5. Трябва да се осъществи стриктна дезинфекция в случай, че диализната структура има доказан или съмнителен случай на COVID-19. Пространствата в близък контакт с тези пациенти не трябва да се използват докато не бъдат почистени.
  6. Медицинските отпадъци от лечението на съмнителните или доказано заразени пациенти с COVID-19 трябва да се считат като инфектиран медицински отпадък и да бъдат обработени по съответния ред.
 
  1. https://academic.oup.com/ndt/advance-article/doi/10.1093/ndt/gfaa069/5810637
  2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/dialysis.html
 
30 март 2020г.                                                       Председател на БДН
София                                                                   Проф. д-р Е. Паскалев, дмн